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Grundlagen der Antibiotikatherapie...

...in der Tiermedizin


Ziel einer rationalen antimikrobiellen Behandlung ist die selektive Beeinflussung des Erregers bei weitgehender Vermeidung bzw. Reduzierung von Nebenwirkungen für den Patienten (Kroker et al. 1996). Für den Einsatz von Antibiotika in der Veterinärmedizin wurden von der Bundestierärztekammer (BTK) gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft der Leitenden Veterinärbeamten „Leitlinien für den sorgfältigen Umgang mit antimikrobiell wirksamen Substanzen“ (BTK 2000) entwickelt. Die Leitlinien haben für jede Anwendung von Antibiotika in der veterinärmedizinischen Praxis Gültigkeit. Zugleich stellen sie die Regeln der tierärztlichen Wissenschaft für den Einsatz von Antibiotika dar, die bei jeder ordnungsgemäßen Behandlung nach § 12 der Tierärztlichen Hausapothekenverordnung (TÄHAV) beachtet werden müssen.

Zusammenfassung der Leitlinien für den sorgfältigen Umgang mit antimikrobiell wirksamen Substanzen
Entsprechend den Leitlinien ist ein Einsatz von Antibiotika nur gerechtfertigt, wenn belegt oder mit großer Sicherheit angenommen werden kann, dass das zu behandelnde Krankheitsbild durch einen gegenüber dem verwendeten Antibiotikum empfindlichen Erreger verursacht wird. Die Auswahl des antimikrobiellen Wirkstoffes muss sorgfältig unter Berücksichtigung des Einzelfalles anhand einer fachgerechten Diagnose erfolgen. Dazu gehören nach Möglichkeit auch die mikrobiologische Erregerbestimmung sowie die Resistenzbestimmung mittels Antibiogramm. Außer dem Erregerspektrum und der gegebenen Resistenzlage sollten jedoch noch weitere Punkte bei der Auswahl des Wirkstoffes berücksichtigt werden.
Dies ist zum einen die Pharmakodynamik, die generell Auskunft über den Wirkort, die Wirkungsweise und das Wirkungsspektrum von Arzneimitteln gibt. Außerdem betrachtet sie das toxische Potenzial sowie mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zwischen gleichzeitig verabreichten Arzneistoffen. Zum anderen ist die Kenntnis pharmakokinetischer Parameter wie Art der Applikation, Resorption, (Gewebe-)Verteilung, Bioverfügbarkeit, Wirkstoffkonzentration am Infektionsort, Verstoffwechselung und Ausscheidung des Arzneimittels für die Beurteilung der Wirksamkeit von Bedeutung. Von der Gewebeverteilung ist es u.a. abhängig, ob am Infektionsort ein ausreichend hoher Wirkstoffspiegel erzielt werden kann. Ein ausreichend hoher Wirkstoffspiegel ist nur dann gegeben, wenn dieser größer ist als die minimale Hemmkonzentration (MHK). Die MHK gibt an, bei welcher Wirkstoffkonzentration die Erreger ihr Wachstum und ihre Vermehrung einstellen (Bakteriostase) bzw. absterben (Bakterizidie). Die erforderlichen Hemmkonzentrationen müssen über mehrere Tage aufrechterhalten werden, wodurch eine mehrtägige Behandlung notwendig ist. Eine einmalige Gabe ist nur in seltenen Ausnahmefällen ausreichend.

Subtherapeutische Dosen sind generell zu vermeiden. Ebenso wie eine zu kurze Behandlungsdauer oder zu große Behandlungsintervalle fördern sie die Entstehung von Resistenzen. Daher sollten Antibiotika stets mindestens in der Dosis verabreicht werden, die in der Gebrauchsinformation angegeben ist. Sollte auf Grund der Resistenzlage eine höhere Dosierung erforderlich sein, ist unbedingt die therapeutische Breite zu beachten. Die therapeutische Breite eines Antibiotikums setzt die Dosis-Wirkung der erwünschten und unerwünschten Wirkungen in ein Verhältnis und trifft somit eine Aussage über die Sicherheit des Arzneimittels. Eine Änderung des Dosierungsschemas, d.h. eine Änderung der zulässigen Anwendungsform oder eine Erhöhung der Dosis kann außerdem die Pharmakokinetik und damit die Rückstandsbildung verändern. Dies ist vor allem bei der Behandlung von lebensmittelliefernden Tieren zu beachten.

Die Behandlungsintervalle sind so zu wählen, dass während der gesamten Behandlungsdauer, insbesondere mit bakteriostatischen Mitteln, ausreichend hohe Konzentrationen am Infektionsort aufrecht erhalten werden. Das Behandlungsintervall hängt von verschiedenen substanzspezifischen Faktoren ab. Dazu gehören die Eliminationshalbwertszeit, die Gewebekinetik, die Darreichungsform, der Wirkmechanismus und ggf. der so genannte Post Antibiotic Effect (PAE). Unter dem PAE wird der Zeitraum verstanden, in dem das Wachstum der Bakterien trotz Unterschreitung der MHK unterdrückt wird. Generell sollte die Behandlungsdauer auf das therapeutisch unbedingt erforderliche Mindestmaß beschränkt werden.
Die Anwendung bakteriostatisch wirkender Substanzen setzt ein voll funktionsfähiges Abwehrsystem voraus. Ein Therapieerfolg ist hier erst nach (2-) 3 Tagen zu beobachten. Bei bakterizid wirkenden Substanzen ist dieser bereits nach (1-) 2 Tagen erkennbar (Kroker et al.1996). Eine Kombination von bakterizid und bakteriostatisch wirksamen Antibiotika ist wegen möglicher antagonistischer Effekte zu vermeiden.
Ein prophylaktischer Einsatz bei nicht infizierten Tieren ist grundsätzlich zu vermeiden, es sei denn, dieser erfolgt im Zusammenhang mit besonders begründeten Ausnahmefällen (z.B. in Verbindung mit einer Operation, anlässlich des Trockenstellens, bei immunsupprimierten Patienten). Reserveantibiotika der Humanmedizin dürfen nur unter strenger Indikationsstellung kurzfristig beim Einzeltier angewendet werden.

Empirische Therapie bei unbekanntem Erregerspektrum
Eine empirische Therapie, das heißt eine auf Erfahrung begründete Therapie ohne eine vorangegangene Erreger- und Resistenzbestimmung, sollte nur dann begonnen werden, wenn die klinische Situation (z.B. Septikämie) keinen Aufschub des Behandlungsbeginns zulässt (BTK 1999). Sofern das Krankheitsbild den eindeutigen Rückschluss oder den begründeten Verdacht auf einen bestimmten Erreger zulässt, sollte ein Antibiotikum mit einem möglichst schmalen Erregerspektrum eingesetzt werden. Dadurch wird das Risiko einer Resistenzbildung verringert. Lässt das Krankheitsbild keinen Rückschluss auf die Erreger zu oder ist von einer Mischinfektion auszugehen, sollte ein Antibiotikum mit einem breiten Wirkspektrum (Breitspektrum-Antibiotikum) eingesetzt werden. Eine entsprechende mikrobiologische Diagnostik sollte dennoch durchgeführt werden.

Rationale Therapie bei bekanntem Erregerspektrum
Bei Kenntnis der Erreger auf Grund einer zuvor durchgeführten mikrobiologischen Untersuchung sowie eines Antibiogramms sollte ein spezifisch antimikrobiell wirksames Antibiotikum eingesetzt werden. Dadurch wird die Gefahr der Ausbildung von Resistenzen so gering wie möglich gehalten. Die Leitlinien fordern den Einsatz eines Wirkstoffes mit einem schmalen Spektrum, da dadurch die Beeinflussung der physiologischen Keimflora sowie der Selektionsdruck auf kommensale Keime so gering wie möglich gehalten wird. Jedoch sind auch so genannte Breitspektrum-Antibiotika häufig gut verträglich. Die therapeutische Breite des verwendeten Antibiotikums, die die Dosis-Wirkung der erwünschten und unerwünschten Wirkungen in ein Verhältnis setzt und somit eine Aussage über die Sicherheit des Arzneimittels macht, sollte so groß wie möglich sein.

Notfälle
In Notfallsituationen kann der Tierarzt das geeignete Antibiotikum auf Grund klinischer Befunde und auf der Basis seiner Erfahrung hinsichtlich der betriebsspezifischen Gegebenheiten, des Einzelfalles oder auch epidemiologischer Erkenntnisse auswählen. In solchen Fällen können Abweichungen von den oben genannten Auswahlkriterien notwendig sein.