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Medikametöse Therapie

Die Prinzipien/Angriffspunkte der medikamentösen Therapie der klinisch manifesten Herzinsuffizienz sind nach Abraham und Ungemach (2006):

  • Verringerung der neuroendokrinen Aktivierung und deren Folge (ACE-Hemmer)

  • Senkung der Vor- und Nachlast (ACE-Hemmer, Diuretika)

  • Steigerung der Kontraktilität des Myokards und Optimierung des Sauerstoffverbrauchs mit positivinotropwirkenden Substanzen

  • Verbesserung derhämodynamischenSituation durch Senkung der Vor- und Nachlast


Die Steigerung der Kontraktionskraft des Herzens ist bei nicht dekompensierter Herzinsuffizienz nachrangig.

Bei klinisch manifester Herzinsuffizienz (NYHAII-IV oder ISACHC1-3) kommt je nach Schweregrad eine gestufte Pharmakotherapie zum Einsatz. Die Basistherapie sind ACE-Hemmer

 (oder AT1-Blocker bei Unverträglichkeit). Bei ungenügender Stabilisierung müssen sie mit Diuretikaund ggf. Pimobendankombiniert werden. Lässt sich mit dieser Kombination immer noch keine Besserung des Patienten erreichen, ist die Gabe weiterer inotrop wirksamer Substanzen indiziert (Herzglykoside, Dobutamin). Vor allem bei manifester Herzinsuffizienz mit Gefahr der Dekompensation und Vorliegen von Vorhofflattern oder -flimmern.

Im Falle einer akuten Stauungslunge ist sofort eine Behandlung des Tieres mit einem hoch dosierten Schleifendiuretikumwie Furosemid in Kombination mit einem ACE-Hemmereinzuleiten (Details siehe Fokusthema Kardiales Lungenödem).

 

Gemischte Vasodilatatoren

Die Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) gehören zu den gemischten Vasodilatatoren . Sie führen zu einer Senkung von Vor- und Nachlastdes Herzens, in dem sie das aktivierte RAAShemmen und die Wirkung des Kininsund somit der kininvermittelten Prostaglandinsynthese verstärken. Dazu hemmen sie die Umwandlung von Angiotensin I in das pathogenetisch bedeutsame Angiotensin II sowie den Abbau von Kininen wie Bradykinin.

Zusätzlich haben sie einen leicht diuretischen (Aldosteronsenkung) und antihypertrophen Effekt.

 ACE-Hemmer sind bei kongestiven Herzinsuffizienzen mit einem Dekompensationsgrad von I/II bis IV (NYHA) angezeigt.

Als Kontraindikationen für den Einsatz von ACE-Hemmern gelten hämodynamisch relevante Stenosen (z.B. Aortenstenose, Mitralklappenstenose) oder hypertrophe Kardiomyopathien sowie Nierenarterienstenosen und terminale Niereninsuffizienzen.

ACE-Hemmer wie Ramipril, Enalapril, Benazepril und Imidapril haben sich als Basistherapie bei der Herzinsuffizienz in der Veterinärmedizin lange bewährt und die Herzglykosideweitgehend verdrängt. Durch die Gabe von ACE-Hemmernverbessert sich im Unterschied zu Herzglykosidennicht nur die Symptomatik, sondern sie erhöhen im Allgemeinen auch die Lebenserwartung  des Tieres (Abraham und Ungemach 2006).

Zur Vermeidung einer initialen Hypotensionist eine einschleichende Dosierung empfehlenswert  (Kersten und Morisse 2001).

ACE-Hemmergelten als gut verträglich. Nebenwirkungen sind selten. Während Captopril und Enalapril überwiegend renal

ausgeschieden werden und daher eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion erforderlich ist, werden Imidapril und Ramipril überwiegend biliärausgeschieden. Ramipril zeichnet sich außerdem durch eine lange, gleichmäßige Wirkung über einen Zeitraum von 24 Stunden aus.

 

Kap8

 

Quelle: Hamlin und Nakayama (1998)

 

Ramipril wird von der Firma Intervet in besonders schmackhafter Formulierung angeboten, die die Verabreichung der Tabletten für den Tierhalter einfacher denn je macht (Desmoulins et al 2009). Je nach Gewichtsklasse stehen verschiedene Präparate zur Verfügung, wodurch die Dosierung zusätzlich vereinfacht wird.

ACE-Hemmerkönnen bei Bedarf mit Digitalisglykosiden , Pimobendanund Diuretikakombiniert werden (Lombard 2003).

 

Arterielle und venöse Vasodilatatoren

Die Anwendung rein arterieller Vasodilatatorenbewirkt eine Senkung der Nachlast

des Herzen. Die periphere Blutdruckabnahme kann zu einer unerwünschten reflexbedingten Erhöhung der Herzfrequenz und zu einer Aktivierung des RAASführen.

Die Verringerung der Vorlast durch venöse Vasodilatatoren führt über den Frank-Starling-Mechanismuszu einer Verminderung der Kontraktilität des Herzen. Dies kann beispielsweise bei einer dilatativen Kardiomyopathiezu einer Verminderung des Herzminutenvolumens unter die kritische Grenze und damit zum Kollaps führen.

Aus diesen Gründen ist die Anwendung gemischter Vasodilatatoren als sinnvoller einzuschätzen (Lombard 2003).

 

Diuretika
Diuretika werden zur Verminderung der venösen Stauung bei Herzinsuffizienzen mit einem Schweregrad von II/III bis IV (NYHA
) und stets bei einem bestehenden Lungenödem (Details zum Kardialen Lungenödem hier) eingesetzt. Durch die Reduktion von Flüssigkeitsansammlungen tragen Diuretikazur Senkung der Vorlastbei. Ein Diuretikum sollte immer mit einem ACE-Hemmer

 kombiniert und in der niedrigsten effektiven Dosis angewendet werden, sobald der Patient stabilisiert werden konnte. Hämatokrit , Kalium und Kreatininsind an den Tagen 0, 7 und 30 nach Therapiebeginn zu kontrollieren.

Wenn Schleifendiuretika (z.B. Furosemid) keine Wirkung mehr zeigen, kann die so genannte sequentielle Nephronblockade angewendet werden. Zu diesem Zweck wird Furosemid mit einem Thiazid kombiniert. Dabei sind regelmäßige Kontrollen notwendig, da die Gefahr einer Hypovolämie , -kaliämie und –natriämie besteht. Auch hier sind Hämatokrit , Kalium und Kreatinin regelmäßig zu überprüfen.  


Erhöhung der Kontraktilität
Zur Erhöhung der Kontraktilität werden positiv inotrope
Mittel eingesetzt. Sie sind vor allem bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie indiziert. Verwendbar sind Digitalisglykoside (z.B. Digoxin, Methyldigoxin), katecholamin-ähnliche Substanzen (z.B. Dobutamin), Phosphodiesterase-Hemmer (z.B. Amrinon, Milrinon) und Pimobendan, als kombinierter Inodilator

 (Lombard 2003).

 

Digitalis-Präparate
Die Wirkungsweise der Herzglykoside ist positiv inotrop
sowie negativ chrono- und dromotrop . Wegen der positiv inotropen Wirkung ist der Einsatz von Herzglykosidenvor allem bei herabgesetzter Kontraktilität und/oder ventrikulärer Dilatation indiziert. Außerdem bietet sich ein Einsatz bei starker Dekompensation (NYHAIII-IV) sowie angeborenen Aorten- und Pulmonalstenosen an. Als Kontraindikation gelten Bradykardieund AV-Blockierung . Alle anderen Arrhythmien stellen keine absolute Kontraindikation dar (Kersten und Morisse 2001).

Zu den in der Kleintierpraxis am häufigsten verwendeten Digitalis-Präparaten gehören z.B. Methyldigoxin und Digoxin. Sie werden in einer Erhaltungsdosis verabreicht. Diese muss zunächst in einer Sättigungsphase langsam oder schnell erreicht und dann individuell angepasst werden.

Hypokaliämische Zustände (z.B. gastrointestinale Störungen, hochdosierte Diurese) führen zu einer verminderten Glykosidtoleranz. Sie sollten deshalb vor der Digitalisierungdurch Kaliumgabe ausgeglichen werden. ParenteraleKalziumgaben sind bei Patienten unter Glykosidtherapie, wegen möglicher Arrhythmien mit tödlichem Ausgang, unbedingt zu vermeiden (Kersten und Morisse 2001).

Aufgrund der geringen therapeutischen Breite und der nicht sehr ausgeprägten positiv inotropenWirkung von Digitalis wird seit längerer Zeit nach therapeutischen Alternativen zur Kontraktilitätssteigerung gesucht (Poulsen Nautrup et al. 1998).

 

Pimobendan
Der Wirkstoff Pimobendan bewirkt neben einer intrazellulären Ca-Sensibilisierung (Ca-Sensitizer) eine Hemmung der Phosphodiesterase
. Auf diese Weise werden positiv inotropeund gemischte vasodilatatorische Eigenschaften vereint (Inodilator) (Poulsen Nautrup et al. 1998). Dadurch wird bei gleichem oder sogar erniedrigtem Sauerstoffverbrauch eine bessere Arbeitsleistung des Herzens und damit dosisabhängig eine Steigerung des Leistungsvermögens erreicht (Lombard 2003).

Pimobendangrenzt sich damit von den reinen Phosphodiesterase-Hemmern (z.B. Milirinon) ab, die eine Zunahme der intrazellulären Ca-Konzentration bewirken. Durch den Ca-Anstieg nimmt der Energiebedarf des Myokards zu, wodurch das Risiko eines plötzlichen Herztodes steigt (Poulsen Nautrup et al. 1998).

In einer Vergleichsuntersuchung zu Digoxin zeigte Pimobendan eine höhere klinische Wirksamkeit mit Verbesserung der Lebensqualität und signifikant seltener auftretende Nebenwirkungen (Poulsen Nautrup et al. 1998).

 

Beta-Blocker
Als Indikation für Beta-Blocker
werden neben der Verwendung als Antiarrhythmika u.a. Aortenstenosen, Pulmonalstenosen und die Tetralogie Fallot angegeben (Tobias 2003).

Als Kontraindikationen gelten Stauungsinsuffizienz , Bradykardie , AV-Block , Schock, Azidose und Diabetes Mellitus (Bohn 1989).

Bei nicht selektiven Beta-Blockern (z.B. Propranolol) besteht die Gefahr der Dekompensation einer vorhandenden Herzinsuffizienz (negativ inotrop) und das Risiko, Bronchospasmen auszulösen. Für kardioselektive Beta-Blocker (z.B. Atenolol) liegen beim Tier nur geringe Erfahrungen vor (Ungemach 1994).

 

Antiarrhymika
Bei Hunden mit Herzinsuffizienz treten, bedingt durch die Schädigungen des Myokards, häufig auch Arrhythmien auf. Eine Therapie mit Antiarrhythmika ist erst angezeigt, wenn die Rhythmusstörung so ausgeprägt ist, dass es zu Störungen der Hämodynamik kommt. Bei vereinzelten Extrasystolen und partieller AV-Blockade 2. Grades ist ein Einsatz von Antiarrhythmika nicht notwendig. Da die meisten Antiarrhythmika negativ inotrop wirken und so zu einer weiteren Verschlechterung der Herzinsuffizienz beitragen können, sollte immer gleichzeitig eine Digitalisierung (positiv inotrop) vorgenommen werden. Bei bestehender Stauungsinsuffizienz oder beeinträchtigter Herzleistung muss die Digitalisierung in jedem Fall einer weiteren arrhythmischen Behandlung vorausgehen. Gelingt es nicht, eine festgestellte pathologische Arrhythmie eindeutig einzuordnen, sollte auch keine antiarrhythmische Therapie vorgenommen werden (Kersten und Morisse 2001).

Bei einer hochgradigen Aszites oder einem Hydrothorax kann eine Bauchhöhlenpunktion bzw. Thorakozentese notwendig sein, da eine medikamentelle Therapie nicht mehr ausreicht. Allerdings ist die Rezidivgefahr in einem solchen fortgeschrittenen Stadium relativ hoch  (Kersten und Morisse 2001).