Meldeformular Pharmakovigilanz Intern

Schritt 1 von 8

Mithilfe des folgenden Formulars habt Ihr die Möglichkeit, unerwünschte Ereignisse an das Pharmakovigilanz-Team zu melden.

Zu den unerwünschten Ereignissen zählen beispielsweise: Verdacht auf Nebenwirkungen, mangelnde Wirksamkeit, nicht ausreichende Wartezeiten für Rückstände, Übertragung von Infektionserregern, Exposition von Menschen, Umweltprobleme, Medikationsfehler, sowie Produktqualitätsreklamationen.

Bitte stellt uns so viele Daten wie möglich zur Verfügung, damit wir den Fall bestmöglich bearbeiten und analysieren können.

Die Meldung werden wir, selbstverständlich anonymisiert und unter Berücksichtigung aller Datenschutzbestimmungen, an die zuständigen Behörden weiterleiten.

VI. Details zum Produkt: Bitte gebt an, welches Produkt/welche Produkte der Meinung des Melders nach die Ursache des unerwünschten Ereignisses gewesen sein könnten. Gebt jedes Produkt einzeln ein, am Ende könnt Ihr weitere Produkte hinzufügen.
Produktbezeichnung:*
Handelsform und Stärke:*
Beginn der Behandlung Datum:
Ende der Behandlung (Datum):
Dosis:
Frequenz:
Applikationsart:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Applikationsort:
Wer hat das Produkt verabreicht:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Indikation (Grund für die Behandlung):
Wurde das Produkt gemäß der Packungsbeilage verwendet:
Details, warum es nicht gemäß Packungsbeilage verwendet wurde:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Bekam der Patient dieses Produkt bereits zu einem früheren Zeitpunkt:
Details zu früheren Behandlungen:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Beurteilung des Kausalzusammenhangs durch den/die behandelnden Tierarzt/Tierärztin:
Liegt die Chargennummer vor:*
Chargennummer(siehe Packung):*
Haltbar bis:
Wurden noch weitere Produkte zum selben Zeitpunkt verabreicht:*

Details zum 2. verabreichten Produkt
Produktbezeichnung:*
Handelsform und Stärke:*
Beginn der Behandlung:
Ende der Behandlung:
Dosis:
Frequenz:
Applikationsart:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Wer hat das Produkt verabreicht:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Indikation (Grund für die Behandlung):
Wurde das Produkt gemäß der Packungsbeilage verwendet:
Details, warum es nicht gemäß Packungsbeilage verwendet wurde:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Bekam der Patient dieses Produkt bereits zu einem früheren Zeitpunkt:
Details zu früheren Behandlungen:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Beurteilung des Kausalzusammenhangs durch den/die behandelnden Tierarzt/Tierärztin:
Liegt die Chargennummer vor:*
Chargennummer(siehe Packung):*
Haltbar bis:
Wurden noch weitere Produkte zum selben Zeitpunkt verabreicht:

Details zum 3. verabreichten Produkt
Produktbezeichnung:*
Handelsform und Stärke:*
Beginn der Behandlung:
Ende der Behandlung:
Dosis:
Frequenz:
Applikationsart:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Wer hat das Produkt verabreicht:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Indikation (Grund für die Behandlung):
Wurde das Produkt gemäß der Packungsbeilage verwendet:
Details, warum es nicht gemäß Packungsbeilage verwendet wurde:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Bekam der Patient dieses Produkt bereits zu einem früheren Zeitpunkt:
Details zu früheren Behandlungen mit diesem Produkt:
Sonstige (bitte spezifizieren):
Beurteilung des Kausalzusammenhangs durch den/die behandelnden Tierarzt/Tierärztin:
Liegt die Chargennummer vor:*
Chargennummer(siehe Packung):*
Haltbar bis:

VII. Daten zum unerwünschten Ereignis
Bitte beschreibt das unerwünschte Ereignis so detailiert wie möglich, wenn möglich unter Beachtung der zeitlichen Abfolge.*
Wann genau hat das unerwünschte Ereignis begonnen? Welche Symptome wurden beobachtet? Wurde der Patient beim Tierarzt vorgestellt? Welche Diagnostik wurde veranlasst? Welche Diagnose wurde gestellt? Wie wurde behandelt? Wie lang dauerten die jeweiligen Symptome? War ein längerer Klinikaufenthalt nötig?
Zusammenfassung der Symptome (Falls mehrere Tiere involviert waren bitte vermerkt, wie viele Tiere welche Symptome zeigten (z.B. drei Tiere Erbrechen, zwei Tiere Durchfall):
Wie geht es dem Patienten heute:
Produktqualitätsreklamationen sind wichtige Meldungen, die potenzielle Mängel eines Arzneimittels in Bezug auf seine Eigenschaften oder Beschaffenheit dokumentieren. Dies umfasst Aspekte wie Identität, Stärke, Qualität, Reinheit sowie die Funktionalität des Produktes.

Bitte gebt im Folgenden an, um welches Produkt es sich handelt, bei denen der Melder einen möglichen Produktqualitätsmangel festgestellt hat:
Produktbezeichnung:*
Handelsform und Stärke:*
Chargen-Nummer (siehe Packung):*
Haltbar bis:
Wo hat der Melder das Produkt gekauft:*
Wie viele Stücke sind betroffen?
Bitte beschreiben Sie die Produktqualitätsreklamation und Ihre Anliegen so detailliert wie möglich. Wir möchten verstehen, welche spezifischen Mängel Sie festgestellt haben und welche weiteren Schritte oder Lösungen Sie sich wünschen.
Falleinschätzung/Kommentare durch den MSD-Mitarbeiter
Hier können weitere für den Fall relevante Dokumente oder Fotos hochladen werden:

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: gif, jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx, Max. Dateigröße: 2 MB, Max. Dateien: 3.

Hiermit erkläre ich, dass der Melder…*

…einverstanden ist, dass MSD AH ihn zu o. g. Meldung kontaktiert

…nicht einverstanden ist, dass MSD AH ihn zu o. g. Meldung kontaktiert
Datenschutzbestimmungen:*

Der Kunde wurde über die Datenschutzrichtlinie von MSD Tiergesundheit aufgeklärt und erkennt diese an.
Die gemeldeten Informationen zu diesem unerwünschten Ereignis, Kontaktinformationen und personenbezogenen Daten werden von uns im Einklang mit den MSD Animal Health Datenschutzrichtlinien verarbeitet. Weitere Informationen zum Datenschutz erhalten Sie unter www.msd-tiergesundheit.de/datenschutz/.
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