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Die Keratokonjunktivitis superficialis chronica beginnt fast immer an beiden Augen gleichzeitig und zwar meist im äußeren Augenwinkel. Am äußeren Hornhautrand, am Übergang von weißer Augenhaut (Sklera) zur Hornhaut, sprosst dann gefäßhaltiges Granulations- und Bindegewebe in die oberen Schichten der Hornhaut ein (Gilger et al. 2007). Dies ist an der Ausbildung eines undurchsichtigen, subepithelialen, oberflächlich erhabenen und unebenen, kirschroten, sich vergrößernden Punktes zu erkennen. Das Hornhautepithel ist in der Regel intakt, der Fluoreszeintest negativ (Gilger et al. 2007).
Im weiteren, akuten Verlauf schreitet die Infiltration von fibrovaskulären Granulationsgewebe (Pannus) zentral fort, während der chronische Verlauf durch das Einwandern pigmentbildender Zellen vom Rand her als unspezifische Folge chronischer Entzündungsvorgänge gekennzeichnet ist (Gilger et al. 2007). Das anfängliche Kirschrot wird dadurch zu einem fleckigen Graurosa oder marmorierten Braunschwarz. Bisweilen ist die resultierende Pigmentierung so stark, dass dadurch die zu Grunde liegende entzündliche Reaktion verdeckt wird. Eventuell auftretende blau-lila Bereiche innerhalb des Granulationsgewebes werden auf eine plasmazelluläre Zellaggregation zurückgeführt (Stades et al. 2006). Begleitet werden diese Veränderungen meist von einer leichten Konjunktivitis.
Die Erkrankung verläuft stets schubweise, wobei sich die Veränderungen schließlich Richtung Hornhautmitte ausbreiten und schließlich die gesamte Hornhaut betreffen können. Dadurch geht die zum Sehen notwendige Transparenz der Kornea verloren und das Auge verliert unbehandelt seine Sehfähigkeit.
In einigen Fällen ist auch die Bindehaut bzw. das dritte Augenlid mitbeteiligt, was sich in einer starken Schwellung und Rötung des dritten Augenlides im inneren Augenwinkel äußert.